2021年09月02日 星期四
浙江金华数字赋能医保支付 让住院患者“宽心康复”
2021-10-17 21:43:56   来源:中新网浙江
浙江金华患者就医。李建林 摄浙江金华患者就医。李建林 摄

  中新网浙江新闻10月17日电(张斌 董易鑫 章馨予)“每次医院都会以‘医保住院有15天限制’的规定要求我的父亲每15天转一次院或重新入院。”浙江省金华市市民陈念念(化名)说,重复抽血、反复做各项检查,对患者和家属都是身心双重折磨。

  为破解“患者被迫频繁转院”难题,金华于10月1日起实施《金华市基本医疗保险急性后期住院费用付费办法(试行)》(下称《办法》),通过数字化改革重塑医保支付体系,让住院患者安心享受“宽心康复”待遇。

医护人员查房会诊。李建林 摄医护人员查房会诊。李建林 摄

  “频繁转院”的难题

  三年前,陈念念的父亲陈建国(化名)因一次意外造成脊柱损伤,患上脊髓损伤后遗症、截瘫、运动障碍、肠梗阻等多种病症,并在此后长达三年的中长康护住院时间里,于金华市定点医疗机构辗转住院数次。

  “每转一次院,都要多付一次‘门槛费’,一通检查下来,患者身体遭罪还要多花几千元。”陈念念说的“门槛费”,指的是患者住院时,在定点医疗机构发生的属于基本医疗保险目录范围内的费用中个人需先支付的费用。当费用超过起付线,方可按规定比例报销。

  陈建国的遭遇并非个例。金华医保部门工作人员介绍,他们曾调取了该市近三年来的中长期康护住院患者的住院记录,发现频繁转院的现象存在于需中长期康护住院治疗、合并多种慢性病的老年患者。

  上述情况来自于有关规定带来的影响:为防止小病当大病治,减少各种不必要的检查等过度医疗行为,让有限的医疗资源去救治更多患者,国家对医院设有“平均住院天数”“平均住院费用”“床位周转率”等考核指标,但这也导致部分医疗机构为通过考核,采取以15天为一个住院周期的“分解住院”方式。

  而现有医保政策从未对患者一次住院天数和费用做出规定,患者能否出院是医生根据病情、医学治疗规范决定,不以住院天数或费用决定。

  据了解,“十五天限制”实为某些医疗机构的“分解住院”行为,不仅加重了参保人负担,还可能诱发过度诊疗行为,浪费医疗资源,医保基金蒙受损失等后果。

医护人员为患者提供护理。李建林 摄医护人员为患者提供护理。李建林 摄

  柔性考核 提升就医体验

  为改善患者频繁转院、“分解住院”等问题,2020年3月起,金华市联合北京协和医学院、泰康人寿等第三方团队开展了急性后期医保支付和管理体系研究,形成了一套按床日付费的患者导向模型(Patient Driven Payment Model)点数法支付体系(以下简称PDPM点数法),并配套出台《办法》,弥补国内急性后期医保支付方式的缺位。

  PDPM点数法是以金华市医疗机构近三年所有住院患者的病案首页、费用明细等数据为基础,筛选出符合急性后期住院的病例,依据疾病诊断、临床特征、功能评估、医疗费用等分类依据,运用大数据分析方法,形成按床日付费的金华PDPM分组体系。

  “简单来说,就是医保费用测算工具的精准度提高了,医生给患者合理治疗,医保就相应地合理支付。这就将急性期住院与急性后期住院的医保支付方式区分开,从而淡化医院受考核影响带来的中长期康护患者的被频繁转院问题,减少人均住院次数,患者看病更省钱,就医体验也更好。”金华市医保局医药服务管理处处长江小州说。

  “国内已经在探索适用于急性期住院的DRGs或DIP医保付费方式,以失能人群为主要保障对象的长期护理险也开始试点,但本应向前衔接急性期医疗、向后衔接长期护理,发挥承前启后作用的急性后期医保支付方式一直缺位。”北京协和医学院卫生健康管理政策学院副教授胡琳琳说,在康复护理等延续性医疗需求不断增加的背景下,探索更为合理的急性后期医保支付方式,成为改革和完善医保制度的重要方向。金华借鉴国际经验,在连续性医疗和医保体系的整体框架下,对康复护理医保支付方式进行探索,将提供有益的经验和借鉴。

  “三医联动” 形成改革合力

  “PDPM点数法建立了一个医保合理支付的制度通道,可以引导促进医院规范医疗服务行为,提高医疗服务质量,提升患者获得感,但同时也需卫健等部门协同,形成改革合力。”江小州说。

  据悉,开展急性后期住院服务的金华医疗机构需配置急性后期标准化评估量表,有相应资质的评估人员和中长期康护治疗的医疗条件,并向医保经办机构备案。

  急性后期标准化评估量表由中国医学科学院北京协和医学院研发编制,要求医疗机构在患者入院三天内,从15个维度评估患者的健康状况,住院期间每隔30天评估一次,出院时再评估一次。评估结果通过信息系统反馈给医保部门,方便其进行医保支付和服务质量监管。

  截至目前,金华市区50家定点医疗机构中,已有39家向医保部门提出申请开展此项服务。

  “这样既方便我们随时掌握每位患者的住院情况,也能为我们对医疗机构的服务质量和效果分析提供数据支撑。医疗服务质量好的可以给予奖励,差的将进行约谈,也有利于提高医保基金精细化、科学化管理水平,增强医疗服务的连续性、规范化和标准化。”江小州说,下一步,金华将逐步建立一套统一跨机构间的医疗服务质量评价指标体系,探索以患者健康结局为导向、医保支付与医疗服务质量评价结果相挂钩的激励约束机制,推动“价值医疗”发展。(完)

[编辑:郑晓维]